MODULO ISCRIZIONE 2012

Il sottoscritto______________________________________________________

nato a ___________________________ il ______________________________

residente in Via/Piazza ______________________________________n.______

CAP __________Comune ______________________________Provincia ________

Telefono Fisso _____/___________________ Cellulare ______________________________________

Indirizzo email _____________________________________________________________________

LICENZA N. _______________ ACI PROVINCIA______ SCUDERIA ___________________________

CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO ALL´OPEN RALLY CAMPIONATO TOSCANO CSAI 2012


MODERNE STORICHE


UNDER 25 FEMMINILE

Data ............/............./................

Il sottoscritto ___________________________________________________con la presente domanda d´iscrizione all´OPEN RALLY CAMPIONATO TOSCANO CSAI 2012 dichiara di conoscere il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale della CSAI (e le sue Norme Supplementari), il Regolamento dell´OPEN RALLY CAMPIONATO TOSCANO CSAI 2012 e i rispettivi Regolamenti Particolari di ogni gara dell´OPEN RALLY CAMPIONATO TOSCANO CSAI 2012, e di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenuti. Dichiara inoltre che le informazioni qui riportate corrispondono al vero.

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firma del conduttore

In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione all´OPEN RALLY CAMPIONATO TOSCANO CSAI 2012 di cui trattasi, il sottoscritto conduttore prende atto che i dati personali contenuti nella presente domanda d´iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità dell´OPEN RALLY CAMPIONATO TOSCANO CSAI 2012. Autorizzo gli organizzatori dell´OPEN RALLY CAMPIONATO TOSCANO CSAI 2012, ai sensi del D. Lgs.vo 30 giugno 2003 n° 196, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall´art. 20 della legge richiamata.

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firma del conduttore

Consegnare il presente modulo presso l´angolo OPEN RALLY di ogni manifestazione o per fax al 050-3869244